Fallbearbeitung im Sozialrecht

A. Einführung

Innerhalb einer sozialrechtlichen Examensklausur bildet die Anspruchsprüfung den Mittelpunkt. Diese ist sowohl für die rechtliche Abschlussprüfung wie auch für den wirtschaftsjuristischen Studiengang von Bedeutung. Bei einer solchen Prüfung sind grds. zwei Fragen denkbar. Zum einem kann die Frage zu klären sein, welche sozialrechtlichen Ansprüche im Allgemeinen einer Person zustehen. Anderseits kann aber auch die Frage zu klären sein, ob die Person einen Anspruch aus einem konkreten Sozialversicherungszweig geltend machen darf.
Demnach ergibt sich für die Prüfung eines sozialrechtlichen Anspruchs und aufgrund der Tatsache, dass das Sozialrecht ein Teilgebiet des öffentlichen Rechts darstellt, der folgende Ablauf:

• Anspruchsgrundlage

• Formelle Voraussetzungen der Leistungsgewährung

• Matereille Voraussetzungen der Leistungsgewährung

Zusätzlich zu den oben genanten Punkten ist in einem letzten Schritt zu prüfen, ob der Anspruch gegenüber dem richtigen Anspruchsgegner geltend gemacht wurde. Dieser Punkt wird in aller Regel im Bereich er materiellen Voraussetzungen geprüft.
Dieser Ablauf kann, insbesondere die Prüfung der materiellen Anspruchsvoraussetzungen, auf die Prüfung der Rechtmäßigkeit eines sozialrechtlichen Bescheids übertragen werden.

B. Prüfung der materiellen Voraussetzungen - im Allgemeinen

Für die Prüfung der materiell rechtlichen Voraussetzungen der einzelnen Soziaversicherungen sind folgende Fragen kumulativ zu beantworten:

1. Gehört der Anspruchsberechtigter zum versicherten Personenkreis der jeweiligen Sozialversicherung?

1. Ist ein Versicherungsfall gegeben?

1. Sind die besonderen Leistungsgewährungsvoraussetzungen erfüllt

1. richtiger Anspruchsgegner (Träger der Sozialversicherung)

C. Prüfung der materiellen Anspruchsvoraussetzungen anhand der einzelnen Sozialversicherungszweige

1. Gesetzliche Krankenversicherung

a. Versicherter Personenkreis
Damit der Anspruchsberechtigte einen Anspruch auf Lesitung aus der gesetzlichen Krankenversicherung geltend machen kann, ist zu Beginn erforderlich dass dieser in der gesetzlichen Krankenversicherung verichert ist. Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung wird hinsichtlich der versicherten Personen die folgende Unterschiedung getroffen.

• Pflichtversicherte

• freiwillige Versicherung

• Versicherungsfreiheit

• Famielienversicherung

aa. Pflichtversicherte:

In anlhneung an die restlichen Sozialversicherungszweigen verfolgt auch die gesetzliche Krankenversicherung eine Versicherungspflicht. Diese entsteht direkt aus dem Gesetz, weßhalb füpr deren Begründung kein Antrag oder Vertrag notwendig ist. Geregelt ist diese in § 5 SGB V. Im Einzelnen zählen demnach die folgenden Personen zu der Gruppe der Pflichtversicherten:




Dieser bestimmt die Grupe der Pflichtversicherten. Zudem tritt die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse in aller Regel mit dem Erfüllen der beasonderen Voraussetzungen ein und entfällt beim Wegfallen der jeweiligen Voraussetzungen. Läuft die Mitgliedsschaft ab, dann endet gem. § 19 Abs .1 SGB V auch der Anspruch auf Leistung. Hierfür sieht § 19 Abs. 2 und 3 eine Ausnahme vor. Entsprechend dieser blebt der Anspruch auf Leistung für höchstens einen Monat nach Beendigung der Mitgliedsschaft bestehen.

bb. Freiwillige Versicherung

den Personenkreis für die freiwilige Versciherung in gesetzlichen Krankenkasse bestimmt § 9 Abs. 1 SGB V. bei der hierfür erforderlichen Beitrittserklärung handelt es sich um eine einseitig empfangsbedürftige öffentlich-rechtliche Willenserklärung. Diese ist gem. § 9 abs. 2 SGB V in einem zeitraum von drei Monaten schriftlich nach § 188 Abs .3 SGB V zu erklären.

cc. Versicherungsfreiheit

Neebn der frewilligen Versicherung des § 9 Abs. 1 SGB v bestimmt § 6 SGB V eine Versicherungsfreiheit für eine bestimmte gruppe von Arbeitnehmer. Zu diesen zählen diejenigen, bei denen das laufende Jahreentgelt die Jahresarbeitsentgeltegrenze nach § 6 Abs. 6 bzw. 7 SGB V. regelmäsig über drei Jahre hinaus übersteigt. Das versicherungsverhältnis läuft in diesen Fällen gem. § 6 Abs. 4 SGB V nach dem dritten Kalenderjahr ab, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde.



b. Versicherungsfall


Der wichtigste Versicherungsfall ist die Krankheit. Eine Definition des Begriffs ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dennoc hgesht die Rechtsprechung wie auch die Lehre dann von einer Krankheit aus, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand vorliegt, dieser führt zu einer Behandlungsbedürftigkeit oder zu Arbeitunfähigkeit. Um eine regelwidirgkeit bejahen zu können ist es erforderlich, es am Leitbikd eines gesunden Menschen festzumachen. Hierbeiu geht es demnach darum, ob die einzelenen Körper- und Geistesfunktionen gemessen am jeweiligen Lebensalter erheblich beeinträchtigt sind. Hiervon ist vor allem bei den folgenden Fällen auszugehen:

• Suchterkrankungen

• psychsiche Krankheiten

• Kiefer- und Zahnstellungsannomalien

• Legasthemie

Kann eine Regelwidrigkeit bejaht werden, so ist im nächsten Schritt die Frage zu klären, ob diese zu eine Behandlungsbedürftigkeit oder zur Arbeitunfähikeit füphrt zu klären. Von einer Behandlungsbedürftigkeit ist dann ausugehen, wenn die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen nur durch ärtzliche Hilfe erfordert. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der regelwidrige Zustand im Rahmen des nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V festgelegten Behandlungsziels behandlungsfähig ist. Hiervon umfasst sind vor allem unheilbare Krankheiten bei sterbenden Menschen, beschränkt auf eine Schermzminderung. Nicht erfasst sind demgegenüber ein "Kater" bzw. eine Erkältung.
Von der Behandlungsbedürvtigkeit ist die Arbeitsunfähigkeit abzugrenzen. Eines solche liegt immer dann vor, wenn der Betroffene nicht in der Lage ist seiner bisherigen Beschäftigung weiterhin nachzugehen oder hierbei Gefahr läuft dass sich sein gesundheitlicher Zustand versclechtert.

c. Leistungen

2. Gesetzliche Rentenversicherung

a. Versicherter Personenkreis

b. Versicherungsfall

c. Leistungen

3. Geseztliche Arbeitslosenversicherung

a. Versicherter Personenkreis

b. Versicherungsfall

c. Leistungen

4. Soziale Pflegeversicherung

a. Versicherter Personenkreis

b. Versicherungsfall

c. Leistungen

5. Gesetzliche Unfallversicherung

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