Materielle Anspruchsprüfung in der sozialen Pflegeversicherung

A. Einführung

Die Regelungen zur sozialen Pflegeversicherung sind im SGB XI enthalten. Dies trat am 1. Januar 1995 in Kraft. Die soziale Pflegeversicherung, welche sich mit der Pflegebedürftigkeit beschäftigt gewann erst in den 70er Jahren an Bedeutung innerhalb der Öffentlichkeit. Dem lag die ansteigende Lebenserwartung wie auch die verändernde Familienstruktur zugrunde. Ein weitere Grund für das Entstehen der sozialen Pflegeversicherung ist darin zu sehen, dass die gesetzliche Renten nicht die Kosten einer stationären Pflege abdecken kann. mit der folge, dass die Pflegebedürftigkeit zu erheblichen, finanziellen Einbußen bei der Familie geführt hat.

B. Versicherter Personenkreis

Anders als in den übrigen Sozialversicherungszweigen, sind in der sozialen Pflegeversicherung nicht nur die gesetzlich pflicht- oder freiwillig in der gesetzl. KV versicherte erfasst, sondern es sind gem. § 1 Abs. 2 SGB XI auch Versicherte aus der privaten Krankenversicherung in die Pflegeversicherung mit erfasst. Hieraus lässt sich folgender Grundsatz ableiten:" Die Pflegversicherung folgt der Krankenversicherung." Eine Aufzählung der einzelnen Pflichtversicherten enthält § 20 SGB XI. Für private Versicherte einer privaten Krankenversicherung gilt für die Versicherungspflicht die Regelung des § 23 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 und 3 SGB XI. Jene Personen sind zwar nicht gesetzlich pflegeversichert, dennoch sind diese gesetzlich verpflichtet eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Um einen solchen Vertrag abzuschließen, war es erforderlich, die privaten Krankenversicherungen zum Abschluss solcher Verträge zu verpflichten. Demzufolge unterliegen die privaten Krankenversicherungen einem Kontrahierungszwang nach § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI

C. Versicherungsfall

Aufgrund der obigen Ausführungen kann grundsätzlich eine Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung angenommen werden. Mit der f0oge, dass im 2. Schritt zu überlegen ist, ob der Versicherte einen Versicherungsfall i.S.d. sozialen Pflegeversicherung erlitten hat. Hierbei ist darauf abzustellen, inwieweit eine Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI vorliegt. Demnach is eine Person nach § 14 Abs. 1 SGB XI dann pflegebedürftig, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen bzw. seelischen Krankheit oder Behinderung für die normalen und immer wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Hilfe in erheblichen oder höheren Maß angewiesen sind. Die rechtlichen Grundlagen der einzelnen Kriterien werden in der folgenden Tabelle zusammenfassend dargestellt:

Kriterium	rechtliche Grundlage
Krankheit und Behinderung	§ 14 Abs. 2 SGB XI
Dauerhaftigkeit der Hilfsbedürftigkeit (mind. sechs Monate)	keine
Verrichtungen des tägl. Lebens	§ 14 Abs. 4 SGB XI
erhebliches oder erhöhtes Maß der Hilfsbedürftigkeit	§ 15 SGB XI § 15 Abs. 1 -3 SGB XI Einteilung der pflegebedürftigen Personen nach Pflegestufen, abhängig von Häufigkeit der Hilfe und der hierfür erforderlichen Zeit
Hilfe	§ 14 Abs. 3 SGB XI

Das Bestehen einer Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt unterliegt der Prüfung durch den MDK. Resultat dieser Prüfung ist gem. § 8 Abs. 6 SGB XI der Pflegekasse mitzuteilen. Diese erlässt daraufhin eine verwaltungsrechtliche Entscheidung. Dieses ist dem Antragsteller gem. § 18 Abs. 3 S. 2 SGB XI spätestens nach 5 Wochen schriftlich mitzuteilen. Liegt keine Pflegestufe vor, so besteht kein Leistungsanspruch.

D. Leistungen

Liegen die oben behandelten Voraussetzungen vor, so ist im folgenden zu prüfen, welche Leistungen dem Versicherten zu gewähren sind. Auch hier ist wieder die Unterteilung der Leistung dem grunde nach und der Leistung dem Umfang nach vorzunehmen.

1. Leistung dem Grunde nach







2. Leistung dem Umfang nach

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