Fallbearbeitung im Sozialrecht

A. Einführung

Innerhalb einer sozialrechtlichen Examensklausur bildet die Anspruchsprüfung den Mittelpunkt. Diese ist sowohl für die rechtliche Abschlussprüfung wie auch für den wirtschaftsjuristischen Studiengang von Bedeutung. Bei einer solchen Prüfung sind grds. zwei Fragen denkbar. Zum einem kann die Frage zu klären sein, welche sozialrechtlichen Ansprüche im Allgemeinen einer Person zustehen. Anderseits kann aber auch die Frage zu klären sein, ob die Person einen Anspruch aus einem konkreten Sozialversicherungszweig geltend machen darf.
Demnach ergibt sich für die Prüfung eines sozialrechtlichen Anspruchs und aufgrund der Tatsache, dass das Sozialrecht ein Teilgebiet des öffentlichen Rechts darstellt, der folgende Ablauf:

• Anspruchsgrundlage

• Formelle Voraussetzungen der Leistungsgewährung

• Matereille Voraussetzungen der Leistungsgewährung

Zusätzlich zu den oben genanten Punkten ist in einem letzten Schritt zu prüfen, ob der Anspruch gegenüber dem richtigen Anspruchsgegner geltend gemacht wurde. Dieser Punkt wird in aller Regel im Bereich er materiellen Voraussetzungen geprüft.
Dieser Ablauf kann, insbesondere die Prüfung der materiellen Anspruchsvoraussetzungen, auf die Prüfung der Rechtmäßigkeit eines sozialrechtlichen Bescheids übertragen werden.

B. Prüfung der materiellen Voraussetzungen - im Allgemeinen

Für die Prüfung der materiell rechtlichen Voraussetzungen der einzelnen Soziaversicherungen sind folgende Fragen kumulativ zu beantworten:

1. Gehört der Anspruchsberechtigter zum versicherten Personenkreis der jeweiligen Sozialversicherung?

1. Ist ein Versicherungsfall gegeben?

1. Sind die besonderen Leistungsgewährungsvoraussetzungen erfüllt

1. richtiger Anspruchsgegner (Träger der Sozialversicherung)

C. Prüfung der materiellen Anspruchsvoraussetzungen anhand der jeweiligen Sozialversicherungszweige

1. Gesetzliche Krankenversicherung

a. Versicherter Personenkreis

Damit der Anspruchsberechtigte einen Anspruch auf Leistung aus der gesetzlichen Krankenversicherung geltend machen kann, ist zu Beginn erforderlich dass dieser in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung wird hinsichtlich der versicherten Personen die folgende Unterscheidung getroffen.

• Pflichtversicherte

• freiwillige Versicherung

• Versicherungsfreiheit

• Famielienversicherung

aa. Pflichtversicherte:

In Anlehnung an die restlichen Sozialversicherungszweige verfolgt auch die gesetzliche Krankenversicherung eine Versicherungspflicht. Diese entsteht direkt aus dem Gesetz, weshalb für deren Begründung kein Antrag oder Vertrag notwendig ist. Geregelt ist diese in § 5 SGB V.

Be diesen ist darauf zu achten, dass der Pflichtversicherungstatbestand gem. Nr. 1 gegenüber den anderen Pflichtversicherungstatbeständen vorrangig ist. Zudem tritt die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse in aller Regel mit dem Erfüllen der besonderen Voraussetzungen ein und entfällt beim Wegfallen der jeweiligen Voraussetzungen. Läuft die Mitgliedschaft ab, dann endet gem. § 19 Abs .1 SGB V auch der Anspruch auf Leistung. Hierfür sieht § 19 Abs. 2 und 3 eine Ausnahme vor. Entsprechend dieser bleibt der Anspruch auf Leistung für höchstens einen Monat nach Beendigung der Mitgliedschaft bestehen.

bb. Freiwillige Versicherung

Den Personenkreis für die freiwillige Versicherung in gesetzlichen Krankenkasse bestimmt § 9 Abs. 1 SGB V. bei der hierfür erforderlichen Beitrittserklärung handelt es sich um eine einseitig empfangsbedürftige öffentlich-rechtliche Willenserklärung. Diese ist gem. § 9 abs. 2 SGB V in einem Zeitraum von drei Monaten schriftlich nach § 188 Abs .3 SGB V zu erklären.

cc. Versicherungsfreiheit

Neben der freiwilligen Versicherung des § 9 Abs. 1 SGB V bestimmt § 6 SGB V eine Versicherungsfreiheit für eine bestimmte gruppe von Arbeitnehmer. Dieser erfasst alle Personen welche nicht nach § 5 SGB V zu den pflicht Versciherten zählen. Im Einzelnen zählen zu diesen diejenigen, bei denen das laufende Jahresentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 bzw. 7 SGB V. regelmäßig über drei Jahre hinaus übersteigt. Das Versicherungsverhältnis läuft in diesen Fällen gem. § 6 Abs. 4 SGB V nach dem dritten Kalenderjahr ab, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde.

b. Versicherungsfall

Zählt der Anspruchsteller zu dem oben genannten versicherten Personen, so ist im Weiteren zu prüfen, ob dieser einen Versicherungsfall i.S.d. gesetzlichen Krankenversicherung erlitten hat.
Der wichtigste Versicherungsfall ist die Krankheit. Eine Definition des Begriffs ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dennoch geht die Rechtsprechung wie auch die Lehre dann von einer Krankheit aus, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand vorliegt, dieser führt zu einer Behandlungsbedürftigkeit und/oder zu Arbeitsunfähigkeit. Um eine Regelwidrigkeit bejahen zu können ist es erforderlich, es am Leitbild eines gesunden Menschen festzumachen. Hierbei geht es demnach darum, ob die einzelnen Körper- und Geistesfunktionen gemessen am jeweiligen Lebensalter erheblich beeinträchtigt sind. Hiervon ist vor allem bei den folgenden Fällen auszugehen:

• Suchterkrankungen

• psychsiche Krankheiten

• Kiefer- und Zahnstellungsannomalien

• Legasthemie

Kann eine Regelwidrigkeit bejaht werden, so ist im nächsten Schritt die Frage zu klären, ob diese zu einer Behandlungsbedürftigkeit oder zur Arbeitsunfähigkeit führt zu klären. Von einer Behandlungsbedürftigkeit ist dann auszugehen, wenn die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen nur durch ärztliche Hilfe erfordert. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der regelwidrige Zustand im Rahmen des nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V festgelegten Behandlungsziels behandlungsfähig ist. Hiervon umfasst sind vor allem unheilbare Krankheiten bei sterbenden Menschen, beschränkt auf eine Schmerzminderung. Nicht erfasst sind demgegenüber ein "Kater" bzw. eine Erkältung.
Von der Behandlungsbedürftigkeit ist die Arbeitsunfähigkeit abzugrenzen. Eines solche liegt immer dann vor, wenn der Betroffene vorübergehend nicht in der Lage ist seiner bisherigen Beschäftigung weiterhin nachzugehen oder hierbei Gefahr zu laufen dass sich sein gesundheitlicher Zustand verschlechtert. Hierbei ist die zeitlich zuletzt ausgebübte Tätigkeit entscheidend.Grenze der Arbeitsunfähigkeit ist dann erreicht, wenn der Arbeitnehmer zwar nicht mehr die zuletzt wahrgenommene Tätigkeit ausüben kann, dieser aber jede gleichwertige oder ähnliche Tätigkeit verrichten kann.

Als Sonderfälle für das Vorliegen einer Krankheit sind die Schwangerschaft und die Mutterschaft zu nennen. Die Leistungen für solche Fälle sind im § 24c SGB V zu finden.

c. Leistungen

Liegen die eben genannten Kriterien vor, so ist nun zu überlegen welche Leistungen gewährt werden können. Hierbei ist zwischen Leistungen dem Grunde nach wie auch Leistungen der Höhe nach zu differenzieren. Eine Übersicht zu möglichen Leistungen dem Grunde nach enthält sowohl § 21 Abs. 1 SGB V wie auch § 11 Abs. 4 SGB V. Bei diesen ist zu beachten, dass sie selber keine Anspruchsgrundlage bilden. Die jeweiligen Anspruchsgrundlagen sind in den §§ 20 ff. SGB V zu finden. Die allgemeine Leistungsvoraussetzung dem Grunde nach ergibt sich aus § 15 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus beinhalten die Vorschriften der §§ 12- 19 SGB v den allgemeinen Teil des Leistungsgerecht und beinhalten die leistungsrechtlichen Grundsätze. Hierzu zählen vor allem der Grundsatz des Wirtschaftlichkeitsgebots wie auch der Sachleistungsgrundsatz. Zu den eigentlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse zählen vor allem solche, die zur Vermeidung wie auch zur Früherkennung von Krankheiten dienen wie auch bei Krankheit selber. Dabei werden Leistungen zur Vermeidung und zur Früherkennung erbracht um den Eintritt einer Krankheit zu verhindern. Von diesen sind Leistungen bei Krankheit abzugrenzen. Diese werden immer nur dann gewährt, wenn eine Krankheit vorliegt. Dies kann durch eine Krankenbehandlung oder durch Krankengeld erfolgen.
Weitere Informationen zu den konkreten oben dargestellten Leistungen beinhaltet die nachfolgende Übersicht:



Neben den in der Übersicht enthaltenen Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse sind von dieser auch die Fahrtkosten zu tragen. Dies allerdings nur dann, wenn diese im Zusammenhang mit bestimmten anderen Leistungen zwingend medizinisch erforderlich sind, § 60 Abs. 1 SGB V.
Zusätzlich zu den oben dargestellten Punkten ist abschließend bei der Frage, ob eine Leistung dem Grunde nach vorliegt zu klären, ob die Leistungspflicht nicht ausgeschlossen ist. Ein solcher Ausschluss kommt vor allem dann in Betracht, wenn:

• der Versicherte sich die Krankheit vorsätzlich selber zugezogen hat

• die Krankheit durch das Begehen eines Verbrechens oder vorsätzlichen Vergehens seitens des Versicherten hervorgerufen wurde

• missbräuchliche Inanspruchnahme einer Leistung aufgrund von § 10 SGB V

• Aufnahme in eine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Bezüglich dieser Fälle ist anzumerken, dass die gesetzliche Krankenversicherung den Versicherten an den Kosten beteiligen kann.
Kann die Leistung sowohl dem Grunde nach wie auch dem Umfang nach gewährt werden, so kann der Leistungsberechtigte eine Sach- oder Dienstleistung gem. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten. Hierbei ist zu beachten, dass die Erbringung der Leistungen nicht direkt durch die Krankenkasse erfolgt. Vielmehr bedient sich diese zur Leistungsausführung der Hilfe von Ärzten, Apotheken, Zahnärzten, Krankenhäusern usw. Zu dessen Zweck wird zwischen der Krankenkasse und dem jeweiligen Erbringer ein Vertrag geschlossen. Dadurch entsteht ein Dreiecksverhältnis. Zum besseren Verständnis dient die folgende Übersicht:



2. Gesetzliche Rentenversicherung

Vorschriften für die gesetzliche Rentenversicherung sind im SGB VI zu finden. Mittelpunkt der gesetzlichen Rentenversicherung bildet die Vorsorge für die Gefahren im Alter wie auch der Erwerbsunfähigkeit. Darüber hinaus umfasst die Vorsorge auch die Fälle der Hinterbliebenen eines toten Versicherten.
Bei diesen ist zu beachten, dass hierbei einige Personengruppen nicht erfasst sind. Dies betrifft im Einzelnen die Landwirte und die Künstler und Publizisten. Für die erst genannte Personengruppe gilt das Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte und für die letzt genannten beinhaltet das Gesetz über die Sozialversicherung für Künstler und Publizisten entsprechende Regelungen. Ebenso gehören zu den ausgeschlossenen Personengruppen auch Beamte, Richter und Soldaten. Auch für diese gelten eigenständige Regelungen im Bereich der Alterssicherung.
Aus diesem Ausschluss ergibt sich das in der gesetzlichen Rentenversicherung hauptsächlich Beschäftigte versichert sind. Demnach gilt diese auch als Regelaltersicherung für Beschäftigte. Diese wird durch eine zusätzliche Alterssicherung in Art einer betrieblichen Alterssicherung durch eine private Alterssicherung ausgeweitet. Grund hierfür liegt darin, dass immer weniger Beschäftigte für mehr Rentner über eine längere Dauer hinweg viele Rentner versorgen. Ursache hierfür besteht unter anderem im demografischen Wandel.

a. Versicherter Personenkreis

Im Folgenden ist nun die Frage zu klären, wer in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert ist. Diese Frage hat vor allem dann Bedeutung, wenn es darum geht, ob eine Beitragspflicht besteht oder nicht. Daneben kommt diese aber auch deswegen von Bedeutung, weil mit der ersten Beitragszahlung das Versicherungsverhältnis begründet wird. Ein begründetes Versicherungsverhältnis bleibt bis zum Tod des Versicherten am Leben. Demnach ist zwar kein vorhandenes Sozialrechtsverhältnis erforderlich, doch müssen bei der Leistungserbringung spezielle Warte- bzw. vorversicherungszeiten zu bejahen sein. Beim den versicherten Personen kann hier wie folgt unterschieden werden:

• Pflichtversicherte

• Versicherungsfreiheit

• Freiwillige Versicherung

• Nachversicherung

aa. Pflichtversicherte:

Die einzelnen Pflichtversicherten sind in den §§ 1 - 3 SGB VI enthalten. Konkret gehören zu diesen nach § 1 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SG B VI die gegen Entgelt Beschäftigten und Auszubilden. Entsprechend § 2 Abs. 1 Nr. 1 -10 SGB VI haben sich auch einzelne selbstständige Personengruppen in der gesetzlichen Rentenversicherungspflicht zu versichern. Abschließend enthält § 3 S. 1 Nr. 1 - 4 SGB VI weitere Pflichtversicherte aufgrund von nicht dauerhaften besonderen Aufwendungen. Darüber hinaus ist die Pflichtversicherung nicht von der Höhe des Einkommens abhängig.

bb. Versicherungsfreiheit:

Personen, deren Altersabsicherung bereits abgesichert ist, sind gem. § 5 SGB VI nicht pflichtversichert in der gesetzlichen Rentenversicherung. Ferner können sich die in § 6 SGB VI genannten Personen auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien.

cc. Freiwillige Versicherung:

Die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung ist im § 7 SGB VI geregelt. Nach § 7 Abs. 1 SGB VI steht es jedem frei sich für Zeiten nach der Vollendung des 16. Lebensjahr zu versichern.

dd. Nachversicherung:

Ergänzend zu den bereits dargestellten Fälle der versicherten Personen enthält § 8 SGB VI drei Fälle nach denen eine Person zum Kries der Versicherten zählen kann.

Fälle der Nachversicherung	Personengruppe
§ 8 Abs. 1 S. 1 SGB VI	Nr. 1: Personen die nachversichert sind Nr. 2: aufgrund eines Versorgungsausgleichs oder eines Rentensplittings Rentenantwartschaften übertragen oder begründet sind
§ 8 Abs. 1 S. 2 SGB VI	Nachversicherte gleichgestellte Personen
§ 8 Abs. 2 SGB VI	Nr. 1 Beamte order Richter Nr. 2: sonstige Beschäftigte von Körperschaften, .... des öffentlichen Rechts Nr. 3: satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaft Nr. 4: Lehrer oder Erzieher an privaten Schulen

Für die in § 8 Abs. 2 SGB VI genannten Personen gilt grundsätzlich, dass diese entweder versicherungsfrei waren bzw. von der Versicherungspflicht befreit sind. Zudem müssen diese ohne einen Anspruch auf Versorgung oder Anwartschaft aus der Beschäftigung ausgeschieden sein. Gleiches gilt bei einem Verlust des Anspruchs. Schließlich dürfen keine Gründe für einen Aufschub der Beitragszahlung gem. § 184 Abs. 2 SGB VI vorliegen.
Diese Nachversicherung führt dazu, dass die Personen so gestellt werden, als wären diese für die Dauer ihres versicherungsfreien Beschäftigungsverhältnisses versicherungspflichtig.

b. Versicherungsfall

Gehört der Anspruchsteller zu dem oben genannten versicherten Personen, so ist im Weiteren zu prüfen, ob dieser einen Versicherungsfall i.S.d. gesetzlichen Rentenversicherung erlitten hat. Im Einzelnen werden folgende Sachverhalte von der gesetzlichen Rentenversicherung erfasst:

• drohende bzw. eingetretene Minderung der Erwerbstätigkeit, §§ 10, 43, 45, 240 SGB VI

• Erreichen des Rentenalters, §§ 35, 36, 37.40 SGB VI

• Tod des Versicherten, §§ 46 ff. SGB VI

Dabei legt § 10 SGB VI die konkreten persönlichen Voraussetzungen fest, welche erfüllt sein müssen, damit eine Minderung der Erwerbstätigkeit bei der einzelnen Person bejaht werden kann. Ergänzend hierzu bestimmt § 43 SGB VI die Voraussetzungen für das Zahlen einer Rente im Falle der Erwerbsminderung. § 45 SGB VI enthält ei ne Sonderregelung für Bergleute.

Für den Versicherungsfall der Altersrente sind die §§ 35 - 40 SGB VI maßgeblich. Hierbei bestimmt § 35 SGB VI die Anspruchsvoraussetzungen für die Regelaltersrente. Demgegenüber enthält § 36 SGB VI eine Regelung für langjährige Versicherte und § 37 SGB VI enthält eine Vorschrift für schwerbehinderte Menschen und deren Altersrente. Abschließend enthält § 40 SGB VI auch für diesen Versicherungsfall eine eigene Regelung für Bergleute.

c. Leistungen

3. Soziale Pflegeversicherung

Neben den oben dargestellten Soziualversicherungszweigen stellt die asoziale Pflegeversicherung einen weiteren dar. Die Regelungen zur sozialen Pflegeversicherung sind im SGB XI enthalten. Dies trat am 1. Januar 1995 in Kraft. Die soziuale Pflegevewrsicherung, welche sich mit der Pflegebedürftigkeit beschäftigt gewann erst in den 70er Jahren an Bedeutung innerhalb der Öffentlichkeit. Dem lag die anstiegende Lebenserwartung wie aiuch die veränderende Familienstruktur zugrunde. Ein weitere grund für das Entstehen der sozialen Pflegeversicherung ist darin zu sehen, dass die gesetzliche Renten nicht die Kosten einer stationären Pflege abdecken kann. mit der folge, dass die Pflegebedürtfigkeit zu erheblichen, finanzillien Einbußen bei der Familie geführt hat.

a. Versicherter Personenkreis

Anders als in den übrigen sozialversicherungszweigen, sind in der sozialen Pflegeversicherung nicht nur die gesetzlich pflicht- oder freiwiilig in der gesezl. KV versicherte erfasst, sondern es sind gem. § 1 Abs. 2 SGB XI auch Versicherte aus der privaten Krankenversicherung in die Pflegeversicherung mit erfasst. Hieraus läss tsich folgender grundsatz ableiten:" Die Pflegversicherung folgt der Krankenversicherung." Eine Aufzählung der einzelnen Pflichtversicherten enthält § 20 SGB XI. Für private Versicherte einer privaten Krankenversicherung gilt für die Versicherungspflicht die Regelung des § 23 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 und 3 SGB XI. Jene Personen sind zwatr nicht gesetzlich pflegeversichert, dennolch sind diese gesetzlich verpflichtet eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Um einen solchen Vertrag abzuschließen, war es erforderlich, die privaten Krankenversicherungen zum Abschluss solcher Vertäge zu verpflichten.
Demzufolge unterliegen die privaten Krankenversicherungen einem Kontrahierungszwang nach § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI.

b. Versicherungsfall

Aufgrund der obigen ausführungen kann grundsätzlich eine Mitgliedsschaft ikn der sozialen Pflegeversicherung angenommen werden. Mit der f0oge, dass im 2. Schritt zu überlegen ist, ob der Versicherte einen Versicherungsfall i.S.d. sozialen Pflegeversicherung erlitten hat. Hierbei ist darauf abzustellen, inwiewiet eine Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI vorliegt. Demnach is eine Person nach § 14 Abs. 1 SGB XI dann pflegebedürftig, wenn aufgrund einer körperlichen, geiustigen bzw. seelischen Krankheit oder Behinderung für die normalen und immer wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf iuer in erheblichen oder höheren Maß auf Hilfe angewiesen sind. Die rechtlichen Grundlagen der einzelnen Kriterien werden in der folgenden Tabelle zusammenfassend dargestellt:

Kriterium	rechtliche Grundlage
Krankheit und Behinderung	§ 14 Abs. 2 SGB XI
Dauerhaftigkeit der Hilfsbedürftigkeit (mind. sechs Monate)	keine
Verrichtungen des tägl. Lebens	§ 14 Abs. 4 SGB XI
erhebliches oder ehrähtes Maß der Hilfsbedürtfigkeit	§ 15 SGB XI § 15 Abs. 1 -3 SGB XI Einteilung der pflegebedüprftigen Personen nach Pflegestufen, abhängig von Häufigkeit der Hilfe und de rhierfür erforderlichen Zeit
Hilfe	§ 14 Abs. 3 SGB XI

Das Besteehn einer Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt unterliegt der Prüfung durch die MDK. Resultat dieser prüfung ist gem. § 8 Abs. 6 SGB XI der Pflegekasse mitzuteilen. Diese erlässt daruafhin eine verwaltungsrechtliche Entscheidung.

c. Leistungen

4. Gesetzliche Unfallversicherung

Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013 Edition: 29

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